Askep Spina Bifida | HANYA SEKEDAR BLOG Askep Spina Bifida ~ HANYA SEKEDAR BLOG

Askep Spina Bifida

Askep Spina Bifida : Spina bifida adalah defek tuba neural kongenital yang ditandai dengan kegagalan arkus vertebra untuk menutup. Hal ini menyebabkan terbentuknya tonjolan mirip kista pada meninges saja (meningokel) atau pada meninges dan MEDULLA SPINALIS
  (mielomeningokel) keluar kolumna vertebralis

2.2 Definisi
Spina bifida adalah defek tuba neural kongenital yang ditandai dengan kegagalan arkus vertebra untuk menutup. Hal ini menyebabkan terbentuknya tonjolan mirip kista pada meninges saja (meningokel) atau pada meninges dan MEDULLA SPINALIS  (mielomeningokel) keluar kolumna vertebralis (Elizabeth J. Corwin 2009 : 266)
Spina bifida merupakan suatu kelainan bawaan berupa defek pada arkus pascaerior tulang belakang akibat kegagalan penutupan elemen saraf dari katalis spinalis pada perkembangan awal dari embrio (Arif Muttaqin, 2008: 416).
Spina bifida merupakan anomali dalam pembentukan tulang belakang yakni suatu defek dalam penutupan saluran tulang belakang. Hal ini biasanya terdapat posterior mengenai prosesus spinosus, dan lamina, sangat jarang terjadi di bagian anterior terdapat terbanyak pada vertebra lumbalis dan lumbosakralis (FKUI, 1985: 878).

2.3 Klasifikasi Spina Bifida
Klasifikasi spina bifida antara lain:
1.    Spina bifida okulta
Merupakan defek defek yang tidak terlihat dari luar. Defek ini dapat terjadi lebih sering pada area lumbosakral ( L5 dan S1 ). Spina bifida okulta tidak dapat terlihat jelas kecuali ada manifestasi kutaneus yang berhubungan dengan gangguan neuromuscular. ( Donna L. Wong, 2008: 1425 )
2.    Spina bifida kristik
Merupakan defek yang dapat terlihat dengan penonjolan mirip kantong. Dua bentuk utama spina bifida siastika adalah meningokel, yang menutupi meninges dan cairan spinal tetapi bukan elemen neural; dan mielomeningokel atau meningomielokel  yang berisi meninges, cairan spinal dan nervosus. ( Donna L. Wong, 2008: 1425 )
2.4 Etiologi
Walaupun penyebab spina bifida tidak diketahui, namun berikut ini yang diduga dapat menyebabkan terjadinya spina bifida:
a.    predisposisi genetik
peningkatan risiko gangguan ini terjadi pada defisiensi asam folat maternal. (Corwin Elizabeth, 2009: 267).
Resiko berulang setelah sesorang terkena meningkat sampai 3-4% dan meningkat sampai 10% pada dua kehamilan sebelumnya (Behrman Kliegman A., 2000: 2044)
b.    Obat-obat tertentu juga dikenal meningkatkan risiko mielomeningokel, seperti Asam valproat, antikolvusan efektif, menyebabkan defek tuba neuralis pada sekitar 1-2% kehamilan jika obat diberikan selama kehamilan (Behrman Kliegman A., 2000: 2044).

2.5 Patofisiologi

2.6 Manifestasi Klinis
 Spina bifida okulta dapat asimtomatik atau berkaitan dengan:
1.    Pertumbuhan rambut di sepanjang spina
2.    Lekukan di garis tengah, biasanya di area lumbosakral
3.    Abnormalitas gaya berjalan atau kaki
4.    Kontrol kandung kemih yang buruk.
Meningokel dapat asimtomatik atau berkaitan dengan:
1.    Tonjolan mirip kantong pada meninges dan CSS dari punggung
2.    Club foot
3.    Gangguan gaya berjalan
4.    Inkontinensia kandung kemih
Mielomeningokel berkaitan dengan:
1.    Tonjolan meninges, CSS (cairan serebro spinal), dan medulla spinalis
2.    Defisit neurologis setinggi dan di bawah tempat pejanan (Corwin Elizabeth, 2009: 267).

2.7 Komplikasi
1.    HIDROSEFALUS dapat terjadi pada meningokel atau mielomeningokel (Corwin Elizabeth, 2009: 267).
2.    Risiko dekubitus
3.    Paralisis
4.    Deformitas ortopedik
5.    Abnormal kemih-kelamin
6.    meningitis
7.    Hipoksia
8.    Perdarahan
9.    Malformasi jantung
10.    Gastrointestinal ( Donna L. Wong, 2008: 1426 )

2.8    Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan spina bifida didasarkan pada manifestasi klinis dan pemeriksaan sakus meningeal. Pemeriksaan diagnostik yang dilakukan untuk mengevaluasi otak dan medulla spinalis meliputi pencitraan resonansi magnetic ( Magnetic Resonance Imaging, MRI ), Ultrasuara, tomografi terkomputerisasi ( Computed Tomography, CT ), dan mielografi.
Pemeriksaan laboratorium dilakukan terutama untuk menentukan organism penyebab untuk komplikasi utama mielomeningokel-meningitis dan infeksi saluran kemih. Bayi dengan inkontinensia saluran kemih memerlukan urinalisis, kultur, dan evaluasi nitrogen urea darah (BUN) serta kliren kreatinin. ( Donna L. Wong, 2008: 1425 )

2.9    Penatalaksanaan
a.    Penatalaksanaan Medis
1)    Tindakan pembedahan
Tindakan pertama ditujukan kepada perbaikan secara umum dan mencegah pecahnya meningomielokel. Bila pecah, segera dilakukan penutupan defek dan bila ada hidrosefalus, segera dipasang pintasan. Bila utuh, pembedahan dapat ditunda sampai berusia 5-6 bulan. Pembedahan tidak akan memperbaiki kelainan neurologic yang sudah ada. Penutupan benjolan yang pecah harus dikerjakan sedini mungkin untuk mencegah meningitis atau kontaminasi. Selama menunggu pembedahan, perawatan keadaan umum bayi diutamakan sambil mencegah  trauma dan kontaminasi pada benjolan. Untuk itu sebaiknya bayi ditelungkupkan dan benjolan tersebut ditutup dengan kasa steril yang dibasahi dengan larutan garam fisiologis. ( Sjamsuhidayat dan Wim de Jong, 2004: 812 )
b.    Penatalaksanaan Keperawatan
1)    Preoperatif
Bayi biasanya diletakkan didalam incubator atau pemanas sehingga temperaturnya dapat dipertahankan tanpa pakaian atau penutup yang dapat mengiritasi lesi yang rapuh. Apaabila digunakan pembalut overhead, balutan diatas defek perlu sering dilembabkan karena efek pengering dari panas yang dipancarkan.
Selama diruang perinatal, setiap upaya dilakukan untuk mencegah trauma pada penutup pelindung. Selain pengkajian rutin bayi baru lahir, bayi dikaji terhadap kelainan neurologic. Pergerakan ekstremitas atau respon kulit, khususnya reflek anal, yang mungkin memberi petunjuk kearah gangguan sensorik atau motorik perlu diamati. Penting untuk mengobservasi perilaku bayi terkait stimulus, karena pergerakan ekstremitas dapat dibangkitkan sebagai respons terhadap aktivitas reflex medulla spinalis yang tidak mempunyai hubungan dengan pusat yang lebih tinggi.
Hasil observasi haluaran urin, khususnya jika popok tetap kering, mungkin menunjukkan retensi urine. Hasil pengkajian abdomen yang menunjukan adanya distensi abdomen, meskipun kondisi popok basah, mengindikasikan adanya aliran urine yang berlebihan pada kandung kemih yang mengalami retensi. Lingkar kepala diukur setiap hari dan fontanela diperiksa terhadap tanda-tanda tekanan atau penonjolan. ( Donna L. Wong, 2008: 1428 )
2)    Pascaoperatif
Perawatan pascaoperatif bayi mielomeningokel meliputi perawatan dasar yang sama dengan perawatan bayi sebelum operasi yaitu memantau tanda-tanda vital, memantau asupan dan haluaran, memberikan makanan, mengobservasi tanda-tanda infeksi, dan menangani nyeri, jika perlu.
Perawatan area operasi dilakukan dengan arahan dari ahli bedah dan mencangkup observasi yang ketat terhadap tanda-tanda kebocoran cairan serebrospinal. Perawatan umum dilakukan seperti sebelum dilakukan operasi.
Posisi tengkurap dipertahankan setelah pembedahan, meskipun dokter bedah saraf membolehkan posisi miring atau posisi sedikit miring kecuali posisi ini memperberat displagia pinggul atau memungkinkan fleksi pinggul yang tidak diharapkan. Upaya ini memberikan kesempatan untuk perubahan posisi, yang mengurangi resiko dekubitus dam mempermudah pemberian makan. 
Jika dibolehkan, bayi dapat digendong dalamposisi tegak dan halini dilakukan secara hati-hati untuk menghindari tekanan pada area operasi. Bila efek anestesi berkurang dan bayi telah sadar, pemberian makan dapat dimulai lagi, kecuali ditemukan anomali dan komplikasi lain. ( Donna L. Wong, 2008: 1429)
















BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN


3.1 Pengkajian
Pengumpulan data subyektif dan obyektif pada gangguan sistem persarafan sehubungan dengan spina bifida bergantung pada komplikasi organ vital lainnya. Pengkajian keperawatan spina bifida meliputi anamnesis,  riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik, dan pengkajian psikososial.
a.    Anamnesis
1)    Identitas klien
Nama            :
Jenis kelamin        :
Pendidikan        :
Alamat            :
Pekerjaan            :
Agama            :
suku bangsa        :
Nomor register        :
Aasuransi kesehatan    :
Diagnosis medis        :
2)    Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah adanya gejala dan tanda serupa dengan tumor medulla spinalis dan defisit neurologis (Arif Muttaqin, 2008: 417).
b.    Riwayat penyakit
1)    Riwayat penyakit saat ini
Adanya keluhan defisit neurologis dapat bermanifestasi sebagai gangguan motorik (paralisis anggota gerak bawah) dan sensorik pada ekstremitas inferior dan atau gangguana kandung kemih dan sfingter lambung. Keluhan adanya deformitas kaki unilateral dan kelemahan otot kaki merupakan cacat yang tersering. Kaki kecil dapat terjadi ulkus trofik dan pes kavus. Keadaan ini dapat disertai dengan defisit sensorik terutama pada distribusi L5 (lumbal ke-5) dan S1 (sacrum ke-1).
Keluhan gangguan sfingter kandung kemih ditemukan pada 25% bayi dengan keterlibatan neurologis, menimbulkan inkontinensia urin, kemih menetes dan infeksi saluran kemih rekuren. Biasanya disertai pula dengan kelemahan sfingter ani dan gangguan sensorik daerah perianal. Gangguan neurologis dapat berangsur-angsur memburuk, terutama selama pertumbuhan masa remaja (Arif Muttaqin, 2008: 418).
2)    Riwayat penyakit dahulu
Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat perumbuhan dan perkembangan anak, riwayat pernahkah mengalami mielomeningokel sebelumnya, riwayat infeksi ruang subaraknoid (terkadang juga meningitis kronis atau rekuren) riwayat tumor medulla spinalis, poliomielitis, cacat perkembangan tulang belakang seperti diastematomielia, dan deformitas kaki (Arif Muttaqin, 2008: 418).
c.    Pemeriksaan fisik
Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan-keluhan klien, pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan persistem (B1-B6) dengan fokus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3 (Brain) yang terarah dan dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari klien.
Keadaan umum:
Pada keadaan spina bifida umumnya mengalami penurunan kesadaran (GCS <15) terutama apabila sudah terjadi defisit neurologis luas dan terjadi perubahan pada tanda-tanda vital.
1)    B1 (Breathing)
Perubahan pada sistem pernapasan yang berhubungan dengan inaktivitas yang berat. Pada beberapa keadaan hasil dari pemeriksaan fisik ini tidak ada kelainan.
2)    B2 (Blood)
Nadi bradikardi merupakan tanda dari perubahan perfusi jaringan otak. Kulit kelihatan pucat menandakan adanya penurunan kadar hemoglobin dalam darah. Hipotensi menandakan adanya perubahan perfusi jaringan dan tanda-tanda awal dari suatu syok.
3)    B3 (Brain)
Spina bifida menyebabkan berbagai defisit neurologis terutama disebabkan pengaruh peningkatan tekanan intracranial. Pengkajian B3 (Brain) merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya.
a)    Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran klien dan respon terhadap lingkungan adalah indicator paling sensitif untuk disfungsi sistem persarafan. Tingkat kesadaran spina bifida biasanya adalah compos mentis.
b)    Pemeriksaan fungsi serebri
Status mental: observasi penampilan klien dan tingkah lakunya, nilai gaya bicara dan observasi ekspresi wajah, aktivitas motorik pada klien spina bifida tahap lanjut biasanya mengalami perubahan status mental.
Fungsi intelektual: pada beberapa keadaan klien spina bifida tidak didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori jangka pendek maupun jangka panjang.
c)    Pemeriksaan saraf  cranial
Saraf  I : fungsi penciuman normal
Saraf  II : fungsi penglihatan baik, kecuali apabila spina bifida disertai peningkatan TIK yang lama akan didapatkan papiledema.
Saraf  III, IV dan VI : biasanya tidak ada kelainan pada saraf-saraf ini
Saraf  V : biasanya tidaj ada kelainan dalam prose mengunyah
Saraf  VII : persepsi pengecapan mengalami perubahan
Saraf  VIII : biasanya tidak didapatkan adanya perubahan fungsi pendengar an
Saraf  IX dan X : kemampuan menelan baik, tidak ada kesukaran membuka mulut
Saraf  XI : mobilitas leher biasanya normal
Saraf  XII : indra pengecapan tidak mengalami perubahan
d)    Sistem motorik
Inspeksi umum, didapatkan paralisis spastik, deformitas kaki unilateral (kaki kecil) dan kelemahan otot kaki merupakan cacat yang tersering. Paralisis motorik terutama mengenai anggota gerak bawah.
e)    Sistem sensorik
Kehilangan sensasi sensorik anggota gerak bawah. Paralisis sensorik biasanya bersama-sama dengan paralisis motorik dengan distribusi yang sama.
f)    Pemeriksaan refleks
Pemeriksaan refleks dalam, pengetukan pada tendon, ligamentum atau periosteum derajat reflek pada respon normal. Pemeriksaan reflek patologis, tidak ada respon reflek patologis.
4)    B4 (Bladder)
Pada spina bifida tahap lanjut klien mungkin mengalami inkontinensia urin karena konfusi dan ketidakmampuan untuk menggunakan urinal karena kerusakan kontrol motorik dan pascaural. Kadang-kadang kontrol sfingter urinarius eksternal. (Arif  Muttaqin, 2008: 
5)    B5 (Bowel)
Tanda-tanda inkontinensia alfi.

6)    B6 (Bone)
Kaji adanya kelumpuhan atau kelemahan.Tanda-tanda decubitus karena tirah baring lama dan kekuatan otot.
d.    Pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan cairan amnion janin, ultrasonografi, atau konsentrasi alpha –fetoprotein serum maternal (MSAFP) akan dapat mendeteksi masalah prenatal.
Ultrasonografi, CT scan, MRI, dan mielografi akan mengevaluasi lesi, jumlah saraf yang terlibat, dan derajat hydrochepalus pada bayi yang lahir dengan mielomeningokel (Mary E. Muscari, 2005 : 410)
e.    Pengkajian psiko-sosial-spiritual
Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien dan keluarga (orang tua) untuk menilai respon terhadap penyakit yang diderita dan perubahan peran dalam keluarga dan masyarakat serta respon atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-hari baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat. Apakah ada dampak yang timbul pada klien dan orang tua, yaitu timbul ketakutan akan kecacatan, rasa cemas, rasa ketidakmampuan untuk melakuakan aktivitas secara optimal.





















Klien harus menjalani rawat inap maka keadaan ini dapat memberi dampak pada status ekonomi klien Karen biaya perawatan dan pengobatan memerlukan biaya yang tidak sedikit. Spina bifida memerlukan biaya untuk pemeriksaan, prngobatan, dan perawatan yang dapat mengacaukan keungan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat memengaruhi stabilitas ekonomi dan pikiran klien dan keluarga. Perawat juga memasukkan pengkajian terhadap fungsi neurologis dengan dampak gangguan neurologis yang akan terjadi pada gaya hidup individu. Perspektif keperawatan dalam mengkaji terdiri atas dua masalah, yaitu keterbatasan yang diakibatkan oleh defisit neurologis dalam hubungannya dengan peran sosial sosial klien dan rencana pelayanan yang akan mendukung adaptasi pada gangguan neurologis di dalam sistem dukungan individu (Arif Muttaqin, 2008: 418-420).

3.2    Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang muncul pada pasien dengan spina bifida adalah sebagai berikut :
a.    Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan luka post operasi
b.    Risiko tinggi trauma berhubungan dengan lesi spinal
c.    Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular
d.    Risiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan paralisis, penetesan urin yang kontinu
e.    Berduka berhubungan dengan kelahiran anak dengan spinal malformasion
3.3 Intervensi
Rencana asuhan keperawatan pada pasien dengan spina bifida adalah sebagai berikut:
a.    Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan luka post operasi
Tujuan :
1)    Anak bebas dari infeksi
2)    Anak menunjukan respon neurologik yang normal
Kriteria hasil :
1)    Suhu dan TTV normal
2)    Luka operasi, insisi bersih
Intervensi :
1)    Monitor tanda-tanda vital. Observasi tanda infeksi : perubahan suhu, warna kulit, malas minum , irritability, perubahan warna pada myelomeingocele
Rasional :
Untuk melihat tanda-tanda terjadinya resiko infeksi
2)    Ukur lingkar kepala setiap 1 minggu sekali, observasi fontanel dari cembung dan palpasi suturacranial
Rasional :
Untuk melihat dan mencegah terjadinya TIK dan hidrosepalus
3)     Ubah posisi kepala setiap 3 jam untuk mencegahdekubitus
Rasional :
Untuk mencegah terjadinya luka infeksi pada kepala (dekubitus)
4)     Observasi tanda-tanda infeksi dan obstruksi jika terpasang shunt, lakukan perawatan luka pada shunt dan upayakan agar shunt tidak tertekan
Rasional :
Menghindari terjadinya luka infeksi dan trauma terhadap pemasangan shunt
b.    Risiko tinggi trauma berhubungan dengan lesi spinal
Tujuan :
Pasien tidak mengalami trauma pada sisi bedah/lesi spinal
Kriteria hasil :
1)    Kantung meningeal tetap utuh
2)    Sisi pembedahan sembuh tanpa trauma
Intervensi :
1)    Rawat bayi dengan cermat, tempatkan bayi pada posisi  telungkup atau miring
Rasional :
Untuk mencegah kerusakan pada kantung meningeal atau sisi pembedahan Untuk meminimalkan tegangan pada kantong meningeal atau sisi pembedahan
2)    Gunakan alat pelindung di sekitar kantung ( mis : slimut plastik bedah)
Rasional :
Untuk memberi lapisan pelindung agar tidak terjadi iritasi serta infeksi
3)    Modifikasi aktifitas keperawatan rutin (mis : memberi makan, member kenyamanan)
Rasional :
Mencegah terjadinya trauma
c.    Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular
Tujuan:
Setelah diberikan asuhan keperawatan ….x 24 jam diharapkan mobilisasi klien mengalami peningkatan, dengan kriteria hasil:
1)    mempertahankan posisi optimal
2)    mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terserang hemiparesis dan hemiplagia.
3)    mempertahankan perilaku yang memungkinkan adanya aktivitas.
Intervensi :
1)    Kaji kemampuan secara fungsional/luasnya kerusakan awal dan dengan cara yang teratur
Rasional :
Mengidentifikasi kekuatan/kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan. Bantu dalam pemilihan terhadap intervensi sebab teknik yang berbeda digunakan untuk paralisis spastik dengan flaksid.
2)    Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang,miring) dan sebagainya dan jika memungkinkan bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu
Rasional :
Menurunkan risiko terjadinya trauma/iskemia jaringan. Daerah yang terkena mengalami perburukan/sirkulasi yang lebih jelek dan menurunkan sensasii dan lebih besar menimbulkan kerusakan pada kulit/ dekubitus.
3)    Letakkan pada posisi telungkup satu kali atau dua kali sekali jika pasien dapat mentoleransinya
Rasional :
Membantu mempertahankan ekstensi pinggul fungsional;tetapi kemungkinan akan meningkatkan ansietas terutama mengenai kemampuan pasien untuk bernapas
4)    Sokong ekstremitas dalam posisi fungsionalnya, gunakan papan kaki (foot board) seelama periode paralisis flaksid. Pertahankan posisi kepala netral.
Rasional :
Mencegah kontraktur/footdrop dan memfasilitasi kegunaannya jika berfungsi kembali. Paralisis flaksid dapat mengganggu kemampuannya untuk menyangga kepala, dilain pihak paralisis spastik dapat meengarah pada deviasi kepala ke salah satu sisi.
5)    Tempatkan bantal di bawah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan
Rasional :
Mencegah adduksi bahu dan fleksi siku.
6)    Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latiahn resistif, dan ambualsi pasien (kolaborasi)
7)    Berikan obat relaksan otot, antispasmodik sesuai indikasi seperti baklofen dan trolen (kolaborasi)
d.    Risiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan paralisis, penetesan urin yang kontinu
Tujuan :
pasien tidak mengalami iritasi kulit dan gangguan eleminasi urin
Kriteria hasil :
kulit tetap bersih dan kering tanpa bukti-bukti iritasi dan gangguan eleminasi.
Intervensi :
1)    Jaga agar area perineal tetap bersih dan kering dan tempatkan anak pada permukaan pengurang tekanan.
2)    Masase kulit dengan perlahan selama pembersihan dan pemberian lotion.
Rasional :
Untuk mengrangi tekanan pada lutut dan pergelangan kaki selama posisi telengkup
3)    Berikan terapi stimulant pada bayi
Rasional : Untuk meningkatkan sirkulasi.
e.    Berduka berhubungan dengan kelahiran anak dengan spinal malformasion
Tujuan :
Orangtua dapat menerima anaknya sebagai bagian dari keluarga
Kriteria hasil :
1)    Orangtua mendemonstrasikan menerima anaknya dengan menggendong, memberi minum, dan ada kontak mata dengan anaknya
2)    Orangtua membuat keputusan tentang pengobatan
3)    Orangtua dapat beradaptasi dengan perawatan dan pengobatan anaknya
Intervensi :
1)    Dorong orangtua mengekspresikan perasaannya dan perhatiannya terhadap bayinya, diskusikan perasaan yang berhubungan dengan pengobatan anaknya
Rasional :
Untuk meminimalkan rasa bersalah dan saling menyalahkan
2)    Bantu orangtua mengidentifikasi aspek normal dari bayinya terhadap pengobatan
Rasional :
Memberikan stimulasi terhadap orangtua untuk mendapatkan keadaan bayinya yang lebih baik
3)    Berikan support orangtua untuk membuat keputusan tentang pengobatan pada anaknya
Rasional :
Memberikan arahan/suport terhadap orangtua untuk lebih mengetahui keadaan selanjutnya yang lebih baik terhadap bayi

>

0 komentar:

Powered by Blogger.