Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan efek dari anestesi, gangguan kemampuan untuk bernapas, batuk dan menelan, serta sekresi banyak dan kental.
Batasan karakteristik : sulit bernapas, perubahan pada frekwensi atau kedalaman pernapasan,penggunaan otot aksesori pernapasan, bunyi napas tidak normal,sianosis.
Goal : Klien akan mempertahankan jalan napas tetap terbuka.
Kriteria hasil : bunyi napas bersih dan jelas, tidak sesak, tidak sianosis,frekwensi napas normal.
Rencana tindakan :
Mandiri
1) Awasi frekwensi atau kedalaman pernapasan.Auskultasi bunyi napas. Selidiki kegelisahan, dispnea, dan sianosis. Rasional perubahan pada pernapasan, adanya ronki,mengi,diduga adanya retensi sekret.
2) Tinggikan kepala 30-45 derajat. Rasional memudahkan drainase sekret, kerja pernapasan dan ekspansi paru.
3) Dorong menelan bila pasien mampu. Rasional mencegah pengumpulan sekret oral menurunkan resiko aspirasi. Catatan : menelan terganggu bila epiglotis diangkat atau edema paskaoperasi bermakna dan nyeri terjadi.
4) Dorong batuk efektif dan napas dalam. Rasional memobilisasi sekret untuk membersihkan jalan napas dan membantu mencegah komplikasi pernapasan.
5) Hisap selang laringektomi atau trakeotomi, oral dan rongga nasal. Catat jumlah, warna dan konsistensi sekret. Rasional mencegah sekresi menyumbat jalan napas, khususnya bila kemampuan menelan terganggu dan pasien tidak dapat meniup lewat hidung.
6) Observasi jaringan sekitar selang terhadap adanya perdarahan. Ubah posisi pasien untuk memeriksa adanya pengumpulan darah dibelakang leher atau balutan posterior.Rasional sedikit jumlah perembesan mungkin terjadi. Namun perdarahan terus-menerus atau timbulnya perdarahan tiba-tiba yang tidak terkontrol dan menunjukkan sulit bernapas secara tiba-tiba.
7) Ganti selang atau kanul sesuai indikasi. Rasional mencegah akumulasi sekret dan perlengketan mukosa tebal dari obstruksi jalan napas. Catatan : ini penyebab umum distres pernapasan atau henti napas pada paskaoperasi.
Kolaborasi
8) Berikan humidifikasi tambahan, contoh tekanan udara atau oksigen dan peningkatan masukan cairan.Rasional fisiologi normal ( hidung) berarti menyaring atau melembabkan udara yang lewat.Tambahan kelembaban menurunkan mengerasnya mukosa dan memudahkan batuk atau penghisapan sekret melalui stoma.
9) Awasi seri GDA atau nadi oksimetri, foto dada. Rasional pengumpulan sekret atau adanya ateletaksis dapat menimbulkan pneumonia yang memerlukan tindakan terapi lebih agresif.
2. Kerusakan integritas kulit atau jaringan berhubungan dengan bedah pengangkatan, radiasi atau agen kemoterapi, gangguan sirkulasi atau suplai darah,pembentukan udema dan pengumpulan atau drainase terus-menerus.
Karakteristik data : kerusakan permukaan kulit atau jaringan, kerusakan lapisan kulit atau jaringan.
Goal : Menunjukkan waktu penyembuhan yang tepat tanpa komplikasi.
Kriteria hasil : integritas jaringan dan kulit sembuh tanpa komplikasi
Rencana tindakan :
1) Kaji warna kulit, suhu dan pengisian kapiler pada area operasi dan tandur kulit.Rasional kulit harus berwarna merah muda atau mirip dengan warna kulit sekitarnya. Sianosis dan pengisian lambat dapat menunjukkan kongesti vena, yang dapat menimbulkan iskemia atau nekrosis jaringan.
2) Pertahankan kepala tempat tidur 30-45 derajat. Awasi edema wajah ( biasanya meningkat pada hari ketiga-kelima pascaoperasi ).Rasional meminimalkan kongesti jaringan paskaoperasi dan edema sehubungan dengan eksisi saluran limfe.
3) Pertahankan posisi somifowler pada punggung atau sisi yang tidak sakit dengan lengan tinggi dan disokong dengan bantal Rasional memabantu drainase dengan bantuan gravitasi
4) Awasi drainase berdarah dari sisi operasi, jahitan dan drein.Rasional drainase berdarah biasanya tetap sedikit setelah 24 jam pertama. Perdarahan terus-menerus menunjukkan masalah yang memerlukan perhatian medik.
5) Catat atau laporkan adanya drainase seperti susu. Rasional drainase seperti susu menunjukkan kebocoran duktus limfe torakal ( dapat menyebabkan kekurangan cairan tubuh dan elektrolit ).Kebocoran ini dapat sembuh spontan atau memerlukan penutupan bedah.
6) Ganti balutan sesuai indikasi bila digunakan. Rasional balutan basah meningkatkan resiko kerusakan jaringan atau infeksi. Catatan : balutan tekan tidak digunakan diatas lembaran kulit karena suplai darah mudah dipengaruhi.
7) Bersihkan insisi dengan cairan garam faal steril dan peroksida ( campuran 1 : 1 ) setelah balutan diangkat. Rasional mencegah pembetukan kerak , yang dapat menjebak drainase purulen, merusak tepi kulit, dan meningkatkan ukuran luka. Peroksida tidak banyak digunakan karena dapat membakar tepi dan menggangu penyembuhan.
8) Jangan melakukan pengukuran TDm menginjeksikan obat atau memasukkan IV pada lengan yang sakit. Rasional, meningkatkan pontensial konstriksi infewksi, dan limfadema pada sisi yang sakit
9) Kosongkan drain luka secara periodik catat jumlah dan karakteristik drainase
Rasional, akumulasi cairan drainase (cont, limfe, darah meningkatkan penyembuhan dan menurunkan kerentanan terhadap infeksi, alat penghisap (contoh, hemovac, jacsonfart) sering dimasukkan selama masa pembedahan untuk mempetahankan tekanan negatif pad aluka, selang bisanya diangkat sekitar hari ketiga atau bila drainase berhenti.
Kolaborasi
10) Berikan antibiotik oral, topikal dan IV sesuai indikasi. Rasional mencegah atau mengontrol infeksi.
3. Perubahan membran mukosa oral berhubungan dengan dehidrasi, kebersihan oral tidak adekuat, kanker oral, penurunan produksi saliva sekunder terhadap radiasi atau prosedur pembedahan dan defisit nutrisi.
Karakteristik data : Xerostomia ( mulut kering ), ketidaknyamanan mulut, saliva kental atau banyak, penurunan produksi saliva, lidah kering,pecah dan kotor,bibir inflamasi, tidak ada gigi.
Goal : menunjukkan membran mukosa oral baik atau integritas membran mukosa baik.
Kriteria Hasil : mulut lembab atau tidak kering, mulut terasa segar, lidah normal, bersih dan tidak pecah, tidak ada tanda inflamasi pada bibir.
Rencana tindakan :
Mandiri
1) Inspeksi rongga oral dan perhatikan perubahan pada saliva.Rasional kerusakan pada kelenjar saliva dapat menurunkan produksi saliva, mengakibatkan mulut kering. Penumpukan dan pengaliran saliva dapat terjadi karena penurunan kemampuan menelan atau nyeri tenggorok dan mulut.
2) Perhatikan perubahan pada lidah, bibir, geligi dan gusi serta membran mukosa. Rasional pembedahan meliputi reseksi parsial dari lidah, platum lunak, dan faring. Pasien akan mengalami penurunan sensasi dan gerakan lidah, dengan kesulitan menelan dan peningkatan resiko aspirasi sekresi, serta potensial hemoragi. Pembedahan dapat mengankat bagian bibir mengakibatkan pengaliran saliva tidak terkontrol. Geligi mungkin tidak utuh ( pembedahan ) atau mungkin kondisinya buruk karena malnutrisi dan terapi kimia. Gusi juga dapat terinflamasi karena higiene yang buruk, riwayat lama dari merokok atau mengunyah tembakau atau terapi kimia. Membran mukosa mungkin sangat kering, ulserasi,eritema,dan edema.
3) Hisapan rongga oral secara perlahan atau sering. Biarkan pasien melakukan pengisapan sendiri bila mungkin atau menggunakan kasa untuk mengalirkan sekresi. Rasional saliva mengandung enzim pencernaan yang mungkin bersifat erosif pada jaringan yang terpajan. Karena pengalirannya konstan, pasien dapat meningkatkan kenyamanan sendiri dan meningkatkan higiene oral.
4) Tunjukkan pasien bagaimana menyikat bagian dalam mulut, platum, lidah dan geligi dengan sering. Rasional menurunkan bakteri dan resiko infeksi, meningkatkan penyembuhan jaringan dan kenyamanan.
5) Berikan pelumas pada bibir; berikan irigasi oral sesuai indikasi. Rasional mengatasi efek kekeringan dari tindakan terapeutik; menghilangkan sifat erosif dari sekresi.
4. Nyeri akut berhubungan dengan insisi bedah, pembengkakan jaringan,adanya selang nasogastrik atau orogastrik.
Karakteristik data : Ketidaknyamanan pada area bedah atau nyeri karena insisi bedah, perilaku distraksi, gelisah, perilaku berhati-hati.
Goal : Nyeri klien akan berkurang atau hilang.
Kriteria hasil : klien mengatakan nyeri hilang, tidak gelisah, rileks dan ekpresi wajah ceria.
Rencana tindakan :
1) Kaji keluahan nyeri, perhatikan lokasi, lamanya dan intensitas nyeri (o-10). Perhatikan petunjuk verbal dan nor verbal. Rasional membantu dalam mengidentifikasi derajat ketidaknyamanan dan kebutuhan untuk efektif analgesik. Jumlah jaringan, otot, dan sisitem limfatik diangkat dapat dapat mempengaruhi jumlah nyeri yang dialami. Kerusakan saraf pada regio aksilaris yang menyebabkan kebas pada lengan atas dan regio skapula yang dapat ditoleransi daripada nyeri pembedahan catatan : nyeri pada dinding dapat terjadidari tegangan otot, dipengaruhi oleh panas atau dingin ekstrem, dan berlanjut selama beberapa bulan.
2) Diskusikan masih adanya sensasipayudara normal. Rasional memberikan kenyakinan bahwa sensasi bukan imajinasi dan penghilangan dapat dilakukan
3) Batu pasien menemukan posisi yang nyaman. Rasional. Peninggian lengan, ukuran baju, dan adanya drain mempengaruhi kemampuan pasien utuk rilwks dan tidur/istirahat secara efektif.
4) Catat indikator non verbal dan respon automatik terhadap nyeri. Evaluasi efek analgesik. Rasional alat menentukan adanya nyeri dan keefektifan obat.
5) Anjurkan penggunaan perilaku manajemen stres, contoh teknik relaksasi, bimbingan imajinasi. Rasional meningkatkan rasa sehat, dapat menurunkan kebutuhan analgesik dan meningkatkan penyembuhan.
6) Kolaborasi dengan pemberian analgesik, contoh codein, ASA, dan Darvon sesuai indikasi. Rasional derajat nyeri sehubungan dengan luas dan dampak psikologi pembedahan sesuai dengan kondisi tubuh.Diharapkan dapat menurunkan atau menghilangkan nyeri.
5. Gangguan citra diri berhubungan dengan kehilangan payudara, perubahan anatomi tubuh.
Karakteristik data :perasaan negatif tentang citra diri, perubahan dalam keterlibatan sosial, ansietas, depresi, kurang kontak mata.
Goal : Mengidentifikasi perasaan dan metode koping untuk persepsi negatif pada diri sendiri.
Kriteria hasil : menunjukkan adaptasi awal terhadap perubahan tubuh sebagai bukti dengan partisipasi aktivitas perawatan diri dan interaksi positip dengan orang lain.Berkomunikasi dengan orang terdekat tentang perubahan peran yang telah terjadi.Mulai mengembangkan rencana untuk perubahan pola hidup. Berpartisipasi dalam tim sebagai upaya melaksanakan rehabilitasi.
Rencana tindakan :
1) Diskusikan arti kehilangan atau perubahan dengan pasien, identifikasi persepsi situasi atau harapan yang akan datang.Rasional alat dalam mengidentifikasi atau mengartikan masalah untuk memfokuskan perhatian dan intervensi secara konstruktif.
2) Catat bahasa tubuh non verbal, perilaku negatif atau bicara sendiri. Kaji pengrusakan diri atau perilaku bunuh diri. Rasional dapat menunjukkan depresi atau keputusasaan, kebutuhan untuk pengkajian lanjut atau intervensi lebih intensif.
3) Catat reaksi emosi, contoh kehilangan, depresi, marah. Rasional pasien dapat mengalami depresi cepat setelah pembedahan atau reaksi syok dan menyangkal. Penerimaan perubahan tidak dapat dipaksakan dan proses kehilangan membutuhkan waktu untuk membaik.
4) Susun batasan pada perilaku maladaptif, bantu pasien untuk mengidentifikasi perilaku positip yang akan membaik. Rasional penolakan dapat mengakibatkan penurunan harga diri dan mempengaruhi penerimaan gambaran diri yang baru.
5) Kolaboratif dengan merujuk pasien atau orang terdekat ke sumber pendukung, contoh ahli terapi psikologis, pekerja sosial, konseling keluarga. Rasional pendekatan menyeluruh diperlukan untuk membantu pasien menghadapi rehabilitasi dan kesehatan. Keluarga memerlukan bantuan dalam pemahaman proses yang pasien lalui dan membantu mereka dalam emosi mereka. Tujuannya adalah memampukan mereka untuk melawan kecendrungan untuk menolak dari atau isolasi pasien dari kontak sosial.
6. Ganguan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan massa otot/ kekuatan otot akiabt luka bekas operasi
Karakteristik data : perasaannyeri pada saatr aktifitas, menolak untuk bergerak, membatasi rentang gerak.
Goal : mobilisasi fisik dapat terpenuhi dan berpartisifasi aktif dalam terapi.
Kriteria hasil : menunukkan tehnik yang memampukan melakukan aktivitas, Peningkatan kekuatan bagian dalam tubuh yang sakit.
Intervensi :
1) Tinggikan lengan yang sakit sesuaiindikasi mulai melakukan rentang gerak psif (con : pleksi/ekstensi siku, pronasi/supinasi pergelangan, menekuk/ekstensi jari) sesegera mungkin. Rasional. Meningkatkan aliran limfe vena, mengurngi kemungkinan limfadema. Latihan pasca oerasi dini biasanya muaipada 24 jam pertama untuk mencegah kekakuan sendi yang dapat berlanjut pada keterbatasan gerak/mobilisasi.
2) Biarkan pasien untuk menggunakan lengan utuk kebersihan diri, contoh makan, menyisir rambut, mencucui muka, Rasionalpeningkatan sirkulasi, membantu meminimalkan edema dan mempertahankan kekuaatan dan fungsi lengn da tangan, aktivitas ini menggunakan lengan tanpa abduksi yang dapat menekan jahitan pada periode pasca operasi.
3) Bantu dalam perawatan diri sesuai dengan keperlan. Rasional . menghemat energi mencegah kelelahan.
4) Tingkatkan latihan ssesuai indikasi, contoh ekstensi aktif lengandan rotasi bahu saat berbaring sitempat tidur, mengpakkan pendulum, memutar tali, mengangkat lengan untuk menyentuh ujung jari dibelakang kepala. Rasional mencegah kekakuan sendi, meningkatkan sirkulasi dan mempertahankan tonus otot bahu dengan lengan.
5) Lanjutkan pada tangan (jari berjalan didinding) menjepit tangan dibelakang kepala, dan latihan abduksi penuh sesgera mungkin pasien dapat melakukan Rasional karenakelompok latihan ini dapat menyebabkan tegangan berlebihan pada insisi, sampai terjadi proses penyembuhan lebih lanjut, latihan dihentikan.
6) Evaluasi adanya /derajat latihan sehubungan dengan nyeri dan perubahan mobilisasi sendi, mengukur lengan atas dan lengan bawah bila terjadi udema.rasional. mengawasi kemujuan/perbaikkan koplikasi dapat memerlukan penundaan untuk meningkatkan adanya latihan dan menunggu sampai penyembuhan berikutnya.
DAFTAR PUSTAKA
Dunna, D.I. Et al. 1995. Medical Surgical Nursing ; A Nursing Process Approach 2 nd Edition : WB Sauders.
Long, C. Barbara (1996). Essential Of Medical – Surgical Nursing A Nursing Process Approcach. C.V Mosby Company St Louis, USA.
PPNI pertemuaan ilmiah perawat bedah Indonesia (2000) “ Pendekatan asuhan keperawtan secara parifurna dalam penanganan kasus bedah” Surabaya
Rothrock, C. J. 2000. Perencanaan Asuhan Keperawatan Perioperatif. EGC : Jakarta.
Sjamsuhidajat & Wim De Jong. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC : Jakarta.
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan efek dari anestesi, gangguan kemampuan untuk bernapas, batuk dan menelan, serta sekresi banyak dan kental.
Batasan karakteristik : sulit bernapas, perubahan pada frekwensi atau kedalaman pernapasan,penggunaan otot aksesori pernapasan, bunyi napas tidak normal,sianosis.
Goal : Klien akan mempertahankan jalan napas tetap terbuka.
Kriteria hasil : bunyi napas bersih dan jelas, tidak sesak, tidak sianosis,frekwensi napas normal.
Rencana tindakan :
Mandiri
1) Awasi frekwensi atau kedalaman pernapasan.Auskultasi bunyi napas. Selidiki kegelisahan, dispnea, dan sianosis. Rasional perubahan pada pernapasan, adanya ronki,mengi,diduga adanya retensi sekret.
2) Tinggikan kepala 30-45 derajat. Rasional memudahkan drainase sekret, kerja pernapasan dan ekspansi paru.
3) Dorong menelan bila pasien mampu. Rasional mencegah pengumpulan sekret oral menurunkan resiko aspirasi. Catatan : menelan terganggu bila epiglotis diangkat atau edema paskaoperasi bermakna dan nyeri terjadi.
4) Dorong batuk efektif dan napas dalam. Rasional memobilisasi sekret untuk membersihkan jalan napas dan membantu mencegah komplikasi pernapasan.
5) Hisap selang laringektomi atau trakeotomi, oral dan rongga nasal. Catat jumlah, warna dan konsistensi sekret. Rasional mencegah sekresi menyumbat jalan napas, khususnya bila kemampuan menelan terganggu dan pasien tidak dapat meniup lewat hidung.
6) Observasi jaringan sekitar selang terhadap adanya perdarahan. Ubah posisi pasien untuk memeriksa adanya pengumpulan darah dibelakang leher atau balutan posterior.Rasional sedikit jumlah perembesan mungkin terjadi. Namun perdarahan terus-menerus atau timbulnya perdarahan tiba-tiba yang tidak terkontrol dan menunjukkan sulit bernapas secara tiba-tiba.
7) Ganti selang atau kanul sesuai indikasi. Rasional mencegah akumulasi sekret dan perlengketan mukosa tebal dari obstruksi jalan napas. Catatan : ini penyebab umum distres pernapasan atau henti napas pada paskaoperasi.
Kolaborasi
8) Berikan humidifikasi tambahan, contoh tekanan udara atau oksigen dan peningkatan masukan cairan.Rasional fisiologi normal ( hidung) berarti menyaring atau melembabkan udara yang lewat.Tambahan kelembaban menurunkan mengerasnya mukosa dan memudahkan batuk atau penghisapan sekret melalui stoma.
9) Awasi seri GDA atau nadi oksimetri, foto dada. Rasional pengumpulan sekret atau adanya ateletaksis dapat menimbulkan pneumonia yang memerlukan tindakan terapi lebih agresif.
2. Kerusakan integritas kulit atau jaringan berhubungan dengan bedah pengangkatan, radiasi atau agen kemoterapi, gangguan sirkulasi atau suplai darah,pembentukan udema dan pengumpulan atau drainase terus-menerus.
Karakteristik data : kerusakan permukaan kulit atau jaringan, kerusakan lapisan kulit atau jaringan.
Goal : Menunjukkan waktu penyembuhan yang tepat tanpa komplikasi.
Kriteria hasil : integritas jaringan dan kulit sembuh tanpa komplikasi
Rencana tindakan :
1) Kaji warna kulit, suhu dan pengisian kapiler pada area operasi dan tandur kulit.Rasional kulit harus berwarna merah muda atau mirip dengan warna kulit sekitarnya. Sianosis dan pengisian lambat dapat menunjukkan kongesti vena, yang dapat menimbulkan iskemia atau nekrosis jaringan.
2) Pertahankan kepala tempat tidur 30-45 derajat. Awasi edema wajah ( biasanya meningkat pada hari ketiga-kelima pascaoperasi ).Rasional meminimalkan kongesti jaringan paskaoperasi dan edema sehubungan dengan eksisi saluran limfe.
3) Pertahankan posisi somifowler pada punggung atau sisi yang tidak sakit dengan lengan tinggi dan disokong dengan bantal Rasional memabantu drainase dengan bantuan gravitasi
4) Awasi drainase berdarah dari sisi operasi, jahitan dan drein.Rasional drainase berdarah biasanya tetap sedikit setelah 24 jam pertama. Perdarahan terus-menerus menunjukkan masalah yang memerlukan perhatian medik.
5) Catat atau laporkan adanya drainase seperti susu. Rasional drainase seperti susu menunjukkan kebocoran duktus limfe torakal ( dapat menyebabkan kekurangan cairan tubuh dan elektrolit ).Kebocoran ini dapat sembuh spontan atau memerlukan penutupan bedah.
6) Ganti balutan sesuai indikasi bila digunakan. Rasional balutan basah meningkatkan resiko kerusakan jaringan atau infeksi. Catatan : balutan tekan tidak digunakan diatas lembaran kulit karena suplai darah mudah dipengaruhi.
7) Bersihkan insisi dengan cairan garam faal steril dan peroksida ( campuran 1 : 1 ) setelah balutan diangkat. Rasional mencegah pembetukan kerak , yang dapat menjebak drainase purulen, merusak tepi kulit, dan meningkatkan ukuran luka. Peroksida tidak banyak digunakan karena dapat membakar tepi dan menggangu penyembuhan.
8) Jangan melakukan pengukuran TDm menginjeksikan obat atau memasukkan IV pada lengan yang sakit. Rasional, meningkatkan pontensial konstriksi infewksi, dan limfadema pada sisi yang sakit
9) Kosongkan drain luka secara periodik catat jumlah dan karakteristik drainase
Rasional, akumulasi cairan drainase (cont, limfe, darah meningkatkan penyembuhan dan menurunkan kerentanan terhadap infeksi, alat penghisap (contoh, hemovac, jacsonfart) sering dimasukkan selama masa pembedahan untuk mempetahankan tekanan negatif pad aluka, selang bisanya diangkat sekitar hari ketiga atau bila drainase berhenti.
Kolaborasi
10) Berikan antibiotik oral, topikal dan IV sesuai indikasi. Rasional mencegah atau mengontrol infeksi.
3. Perubahan membran mukosa oral berhubungan dengan dehidrasi, kebersihan oral tidak adekuat, kanker oral, penurunan produksi saliva sekunder terhadap radiasi atau prosedur pembedahan dan defisit nutrisi.
Karakteristik data : Xerostomia ( mulut kering ), ketidaknyamanan mulut, saliva kental atau banyak, penurunan produksi saliva, lidah kering,pecah dan kotor,bibir inflamasi, tidak ada gigi.
Goal : menunjukkan membran mukosa oral baik atau integritas membran mukosa baik.
Kriteria Hasil : mulut lembab atau tidak kering, mulut terasa segar, lidah normal, bersih dan tidak pecah, tidak ada tanda inflamasi pada bibir.
Rencana tindakan :
Mandiri
1) Inspeksi rongga oral dan perhatikan perubahan pada saliva.Rasional kerusakan pada kelenjar saliva dapat menurunkan produksi saliva, mengakibatkan mulut kering. Penumpukan dan pengaliran saliva dapat terjadi karena penurunan kemampuan menelan atau nyeri tenggorok dan mulut.
2) Perhatikan perubahan pada lidah, bibir, geligi dan gusi serta membran mukosa. Rasional pembedahan meliputi reseksi parsial dari lidah, platum lunak, dan faring. Pasien akan mengalami penurunan sensasi dan gerakan lidah, dengan kesulitan menelan dan peningkatan resiko aspirasi sekresi, serta potensial hemoragi. Pembedahan dapat mengankat bagian bibir mengakibatkan pengaliran saliva tidak terkontrol. Geligi mungkin tidak utuh ( pembedahan ) atau mungkin kondisinya buruk karena malnutrisi dan terapi kimia. Gusi juga dapat terinflamasi karena higiene yang buruk, riwayat lama dari merokok atau mengunyah tembakau atau terapi kimia. Membran mukosa mungkin sangat kering, ulserasi,eritema,dan edema.
3) Hisapan rongga oral secara perlahan atau sering. Biarkan pasien melakukan pengisapan sendiri bila mungkin atau menggunakan kasa untuk mengalirkan sekresi. Rasional saliva mengandung enzim pencernaan yang mungkin bersifat erosif pada jaringan yang terpajan. Karena pengalirannya konstan, pasien dapat meningkatkan kenyamanan sendiri dan meningkatkan higiene oral.
4) Tunjukkan pasien bagaimana menyikat bagian dalam mulut, platum, lidah dan geligi dengan sering. Rasional menurunkan bakteri dan resiko infeksi, meningkatkan penyembuhan jaringan dan kenyamanan.
5) Berikan pelumas pada bibir; berikan irigasi oral sesuai indikasi. Rasional mengatasi efek kekeringan dari tindakan terapeutik; menghilangkan sifat erosif dari sekresi.
4. Nyeri akut berhubungan dengan insisi bedah, pembengkakan jaringan,adanya selang nasogastrik atau orogastrik.
Karakteristik data : Ketidaknyamanan pada area bedah atau nyeri karena insisi bedah, perilaku distraksi, gelisah, perilaku berhati-hati.
Goal : Nyeri klien akan berkurang atau hilang.
Kriteria hasil : klien mengatakan nyeri hilang, tidak gelisah, rileks dan ekpresi wajah ceria.
Rencana tindakan :
1) Kaji keluahan nyeri, perhatikan lokasi, lamanya dan intensitas nyeri (o-10). Perhatikan petunjuk verbal dan nor verbal. Rasional membantu dalam mengidentifikasi derajat ketidaknyamanan dan kebutuhan untuk efektif analgesik. Jumlah jaringan, otot, dan sisitem limfatik diangkat dapat dapat mempengaruhi jumlah nyeri yang dialami. Kerusakan saraf pada regio aksilaris yang menyebabkan kebas pada lengan atas dan regio skapula yang dapat ditoleransi daripada nyeri pembedahan catatan : nyeri pada dinding dapat terjadidari tegangan otot, dipengaruhi oleh panas atau dingin ekstrem, dan berlanjut selama beberapa bulan.
2) Diskusikan masih adanya sensasipayudara normal. Rasional memberikan kenyakinan bahwa sensasi bukan imajinasi dan penghilangan dapat dilakukan
3) Batu pasien menemukan posisi yang nyaman. Rasional. Peninggian lengan, ukuran baju, dan adanya drain mempengaruhi kemampuan pasien utuk rilwks dan tidur/istirahat secara efektif.
4) Catat indikator non verbal dan respon automatik terhadap nyeri. Evaluasi efek analgesik. Rasional alat menentukan adanya nyeri dan keefektifan obat.
5) Anjurkan penggunaan perilaku manajemen stres, contoh teknik relaksasi, bimbingan imajinasi. Rasional meningkatkan rasa sehat, dapat menurunkan kebutuhan analgesik dan meningkatkan penyembuhan.
6) Kolaborasi dengan pemberian analgesik, contoh codein, ASA, dan Darvon sesuai indikasi. Rasional derajat nyeri sehubungan dengan luas dan dampak psikologi pembedahan sesuai dengan kondisi tubuh.Diharapkan dapat menurunkan atau menghilangkan nyeri.
5. Gangguan citra diri berhubungan dengan kehilangan payudara, perubahan anatomi tubuh.
Karakteristik data :perasaan negatif tentang citra diri, perubahan dalam keterlibatan sosial, ansietas, depresi, kurang kontak mata.
Goal : Mengidentifikasi perasaan dan metode koping untuk persepsi negatif pada diri sendiri.
Kriteria hasil : menunjukkan adaptasi awal terhadap perubahan tubuh sebagai bukti dengan partisipasi aktivitas perawatan diri dan interaksi positip dengan orang lain.Berkomunikasi dengan orang terdekat tentang perubahan peran yang telah terjadi.Mulai mengembangkan rencana untuk perubahan pola hidup. Berpartisipasi dalam tim sebagai upaya melaksanakan rehabilitasi.
Rencana tindakan :
1) Diskusikan arti kehilangan atau perubahan dengan pasien, identifikasi persepsi situasi atau harapan yang akan datang.Rasional alat dalam mengidentifikasi atau mengartikan masalah untuk memfokuskan perhatian dan intervensi secara konstruktif.
2) Catat bahasa tubuh non verbal, perilaku negatif atau bicara sendiri. Kaji pengrusakan diri atau perilaku bunuh diri. Rasional dapat menunjukkan depresi atau keputusasaan, kebutuhan untuk pengkajian lanjut atau intervensi lebih intensif.
3) Catat reaksi emosi, contoh kehilangan, depresi, marah. Rasional pasien dapat mengalami depresi cepat setelah pembedahan atau reaksi syok dan menyangkal. Penerimaan perubahan tidak dapat dipaksakan dan proses kehilangan membutuhkan waktu untuk membaik.
4) Susun batasan pada perilaku maladaptif, bantu pasien untuk mengidentifikasi perilaku positip yang akan membaik. Rasional penolakan dapat mengakibatkan penurunan harga diri dan mempengaruhi penerimaan gambaran diri yang baru.
5) Kolaboratif dengan merujuk pasien atau orang terdekat ke sumber pendukung, contoh ahli terapi psikologis, pekerja sosial, konseling keluarga. Rasional pendekatan menyeluruh diperlukan untuk membantu pasien menghadapi rehabilitasi dan kesehatan. Keluarga memerlukan bantuan dalam pemahaman proses yang pasien lalui dan membantu mereka dalam emosi mereka. Tujuannya adalah memampukan mereka untuk melawan kecendrungan untuk menolak dari atau isolasi pasien dari kontak sosial.
6. Ganguan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan massa otot/ kekuatan otot akiabt luka bekas operasi
Karakteristik data : perasaannyeri pada saatr aktifitas, menolak untuk bergerak, membatasi rentang gerak.
Goal : mobilisasi fisik dapat terpenuhi dan berpartisifasi aktif dalam terapi.
Kriteria hasil : menunukkan tehnik yang memampukan melakukan aktivitas, Peningkatan kekuatan bagian dalam tubuh yang sakit.
Intervensi :
1) Tinggikan lengan yang sakit sesuaiindikasi mulai melakukan rentang gerak psif (con : pleksi/ekstensi siku, pronasi/supinasi pergelangan, menekuk/ekstensi jari) sesegera mungkin. Rasional. Meningkatkan aliran limfe vena, mengurngi kemungkinan limfadema. Latihan pasca oerasi dini biasanya muaipada 24 jam pertama untuk mencegah kekakuan sendi yang dapat berlanjut pada keterbatasan gerak/mobilisasi.
2) Biarkan pasien untuk menggunakan lengan utuk kebersihan diri, contoh makan, menyisir rambut, mencucui muka, Rasionalpeningkatan sirkulasi, membantu meminimalkan edema dan mempertahankan kekuaatan dan fungsi lengn da tangan, aktivitas ini menggunakan lengan tanpa abduksi yang dapat menekan jahitan pada periode pasca operasi.
3) Bantu dalam perawatan diri sesuai dengan keperlan. Rasional . menghemat energi mencegah kelelahan.
4) Tingkatkan latihan ssesuai indikasi, contoh ekstensi aktif lengandan rotasi bahu saat berbaring sitempat tidur, mengpakkan pendulum, memutar tali, mengangkat lengan untuk menyentuh ujung jari dibelakang kepala. Rasional mencegah kekakuan sendi, meningkatkan sirkulasi dan mempertahankan tonus otot bahu dengan lengan.
5) Lanjutkan pada tangan (jari berjalan didinding) menjepit tangan dibelakang kepala, dan latihan abduksi penuh sesgera mungkin pasien dapat melakukan Rasional karenakelompok latihan ini dapat menyebabkan tegangan berlebihan pada insisi, sampai terjadi proses penyembuhan lebih lanjut, latihan dihentikan.
6) Evaluasi adanya /derajat latihan sehubungan dengan nyeri dan perubahan mobilisasi sendi, mengukur lengan atas dan lengan bawah bila terjadi udema.rasional. mengawasi kemujuan/perbaikkan koplikasi dapat memerlukan penundaan untuk meningkatkan adanya latihan dan menunggu sampai penyembuhan berikutnya.
DAFTAR PUSTAKA
Dunna, D.I. Et al. 1995. Medical Surgical Nursing ; A Nursing Process Approach 2 nd Edition : WB Sauders.
Long, C. Barbara (1996). Essential Of Medical – Surgical Nursing A Nursing Process Approcach. C.V Mosby Company St Louis, USA.
PPNI pertemuaan ilmiah perawat bedah Indonesia (2000) “ Pendekatan asuhan keperawtan secara parifurna dalam penanganan kasus bedah” Surabaya
Rothrock, C. J. 2000. Perencanaan Asuhan Keperawatan Perioperatif. EGC : Jakarta.
Sjamsuhidajat & Wim De Jong. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC : Jakarta.
